2016年8月16日 星期二

[book] 第四級病毒

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筆記 第四級病毒

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重要交互參考書目

重點

  • 如果你想了解拉薩出血熱, 這是一本極佳的介紹書籍, pp. 56-41, 248.  
  • 看病如果一直沒有改善, 那就很有可能是誤診
  • 人口過剩與貧窮是國家陷入困難的主要原因, pp. 410.
  • 心肺功能惡性循環, pp. 301.
    • Step 1: 心跳上升
    • Step 2: 血壓上升
    • Step 3: 血管漏夜上升
    • Step 4: 肺部積水
    • Step 5: 氧氣不足
    • Goto Step1
    • 心臟衰竭死亡

與 C. J. Peter 相關的部分

  • McCormick 在處理伊波拉病毒時, 發現只要戴口罩即可. 因為它不會經由空氣感染. 如果你全副武裝, 反而會嚇壞大家. Pp. 264  ==> Jing: 難怪 McCormick 在處理美國境內感染時, C. J. Peter 會如此驚訝不已.
  • Susan 見到 C. J. Peter: pp. 186, 338, 331
  • McCormic 和 C. J. Peter 一樣都是拿到美國國科會獎學金, 鼓勵你深造最後獲得成功的人士. Ref. pp. 35.

難忘的句子

  • 有的時候, 人家要的不是你的專業, 可是卻因此改變了你的一生. Ref. pp. 55.
  • 空蕩的醫院, 酸味撲鼻而來, 那是排泄物混合著乾凅血液的味道. Ref. pp. 89.
  • 醫師最卑微的一刻是:「我們自以為可以扭轉生死, 其實卻渺小無力」. Ref. pp. 121.
  • 昨天還困難重重, 像似進入末期回天乏術, 現在病床空了, 父親正在旁邊喝著熱茶. Ref. 133)
  • 當車子開過去時, 村落裡的人都跑出來與我們握手致意. 他們是我們治好的人, 數量多到我倒記不得他們的臉孔. Ref. pp. 133.
  • 生命是困苦的, 只能不斷地走下去. Ref. pp. 137.
  • 我向來起步比較晚. Ref. pp. 164.
  • 人們帶著夢想來到城市, 但事實上, 夢想甚少實現. Ref. 207.
  • 眼看著 「瑪雅」邁向死亡, 所謂醫生還遠不如清潔人員有用. 至少他們打掃房間, 在工作中可以看到成果. 而我們只能呆呆站著, 看不出多年訓練的用處. Ref. 209.
  • 橫在眼前的是人間悲劇
    • 嘴舌潰爛無法進食
    • 吃了馬上就因為痢疾而嘔吐抽蓄
    • 皮膚潰爛, 黴菌感染全身
    • 各式各樣寄生蟲, 隨時隨地準備侵入腦袋 ---  非洲 AIDS   pp. 209.
  • 對有成見的人, 很難說服. Ref. 212.
  • 眇無人煙, 只剩飛舞的蒼蠅與追逐牠們的壁虎. Ref. pp. 310.
  • 越小的社會, 規範力越強. Ref. pp. 381.
  • 人口過剩與貧窮是國家陷入困難的主要原因. Ref. pp. 410.


觀念與數字

  • 毒蛇不會感染狂犬病, 但是人和兔子卻會. Ref. pp. 181.
  • 歐洲人不喜歡「以前的殖民地的人」告訴他們該怎麼做. Ref. pp. 342.
  • 美國在 1990年的時候. Ref. pp. 63.
  • 在偏遠地方原住民身上的怪病, 沒有人會在乎. 只有傳到大城市或西方 特別是美國, 有錢的西方人, 才會重視. Ref. pp. 91.
  • 在非洲, 若部落巫師無法處理的疾病, 就去找 「白人巫師」. Ref. pp. 136.
  • 在非洲沒有血庫, 生病需要輸血時, 你得有朋友. 若你沒有朋友, Game OVER. Ref. pp. 139.
  • 蘇丹 「朱巴機場」只是個鐵皮屋. Ref. pp. 150.
  • 楊比歐醫院只是一個茅草屋. Ref. pp. 152.
  • King Faisal Award for Medical Science 是醫學界相當重視的獎項. Ref. pp. 230.
  • 奈及利亞每年都有黃熱病爆發, 要成數百上千人死亡. 可是在 1940 年代, 就有疫苗了. Ref. pp. 328.

一些常識

別人講錯時, 我們的正確反應

  • 不要立刻糾正, 輪到你的時候, 你再澄清. Ref. pp. 334.

如何製造消毒水, pp. 109.

  • 用漂白水稀釋 10 倍.

分析治療效果時的要注意的事項, pp. 130.

  • 必須要把病人生病的階段考慮進來, 因為不同的階段藥效也不同.

如何選擇開會的地點, pp. 269.

  • 在完全沒有旅館, 水電, 交通, 的當地開大型國際醫療會議
  • Procedure
    • 去看拉薩熱的病患
    • 去看抓老鼠的情況
    • 去看 Lab
    • 然後一起吃晚餐


McCormick and Susan

  • Jing: 我猜 McCormic 是對妳 Susan 有興趣,  而不是對妳的研究有興趣. Ref: pp. 186.
  • 影響 Susan 的第一個病人. Ref. pp. 180.

書中提到的疾病與病毒

  • 流行性腦膜炎 pp. 50.

    • 細菌
    • 由腦膜炎球菌感染 極易由空氣與飛沫傳染
    • 症狀
      • 頭痛 高燒 噁心 嘔吐
      • 全身抽筋 昏迷
      • Step 1: 皮膚開始有斑點
      • Step 2: 皮膚變黑, 然後開始掉落
      • Step 3: 接著 手指 腳趾, 鼻子, 耳垂開始變黑, 像是嚴重的凍傷.
    • 連鎖反應
      • Step 1: 細菌會進入血管, 造成貧血
      • Step 2: 血管堵塞使得下游組織開始壞死
      • 許多兒童因此必須截肢, 缺耳朵, 缺鼻子
  • 退伍軍人症, pp. 184.

    • 細菌
    • 症狀
      • 非常類似肺炎
    • 英國生病的原因
      • 在很久不用的熱水爐污泥裡, 滿是細菌, pp. 178.
      • 美國則是冷氣

  • 狂犬病發病末期: 致死率 100%, pp. 180.

    • 子彈形狀的病毒
  • 伊波拉病毒, pp. 65.

    • 絲狀病毒
    • 與書中的重點
      • 第四章楊布庫
      • 人類對伊波拉病毒的了解, 全來自 Myriam 修女的血液, pp. 65.
      • [病理特徵] 感染伊波拉病毒後, 終身免疫, pp. 219.
      • [病理特徵] 伊波拉不會傷害器官, 只會傷害血小板功能, pp. 185.
    • 傳染途徑
      • 在美國發現的猴子感染伊波拉病毒事件, 主因是共用針頭, pp. 348.
  • 拉薩出血熱, pp. 56, 248

    • 症狀
      • 頭痛欲裂, 喉嚨痛, 肌肉痠痛, 發燒, pp. 56, 317.
      • 頭, 臉, 脖子 等重要部位開始發生巨大的腫脹, 原因是血管功能被破壞了, 大量液體開始累積在這些地方, pp. 116.
      • 毛細管血管床遭到嚴重受損, 肺部血管出現漏洞, 讓肺部積滿大量的液體, pp. 301.
      • 心臟需要大量的氧氣, 但身體沒有足夠的氧氣供應量, pp. 301.
    • 宿主
      • 樹鼠, pp. 102.
    • 流行期
      • 1, 2 月份 乾季
    • 傳染途徑
      • 不會經過空氣傳染, pp. 113.
    • 治療重點
      • [預防方式] 伊波拉病毒沒有疫苗, pp. 360.
      • [觀察重點] 懷孕婦女死亡率非常高, 因為胎盤是病毒的製造工廠, pp. 141.
        • 若引產, 則死亡率降低到 50%
        • 若不引產, 則死亡率提升到 90%
      • [觀察重點] 肝酶 (AST) 含量太高的人, 往往無法熬過拉薩熱, pp. 127.
      • [症狀] 當病人抽蓄時, 表示病毒已經侵入腦部了, pp. 252.
      • [可用方式] 前列腺素可以保護血小板與血管內皮細胞, pp. 237.
      • [可用方式] 不可以給太多點滴, 病人會被淹死, pp. 160.
      • [可用方式] 病毒性出血熱, 必須要在對人體還未造成不可逆的狀態之前, 給予治療 -- 雷巴抗病毒素, pp. 251.
      • [末期可用方式] 雷巴抗病毒素 + 前列腺素, pp. 131, 263.
      • [癒後] 可能有腦損

    • 心肺功能惡性循環機轉, pp. 301.
      • Step 1: 心跳上升
      • Step 2: 血壓上升
      • Step 3: 血管漏夜上升
      • Step 4: 肺部積水
      • Step 5: 氧氣不足
      • Goto Step1
    • 我的問題
      • Q1: 伊波拉/拉薩熱病毒如何讓人類失去凝血功能? 這病毒的機轉是什麼?
      • Q2: 伊波拉/拉薩熱病毒如何影響人類血管內壁, 使得液體不斷滲透出來?
      • Q3: 雷巴抗病毒素的藥理機轉是什麼?
        • 可以對抗: 拉薩出血熱, 克里米亞出血熱
  • 德國馬爾堡病毒 (碼柏葛病毒)

    • 絲狀病毒
    • 歷史
      • 在西德確定, 引起 31 名技工與動物學家感染,  最後 7 名死亡
    • 症狀
      • 發燒, 關節肌肉痠痛, 劇烈的頭痛, pp. 337.
    • 傳染途徑
      • 已知不是經由空氣, pp. 337  (但美國陸軍不認為如此)

  • 隱球菌腦膜炎, pp. 208-209.

    • 黴菌
    • 症狀
      • 細菌侵入腦部而造成的長期昏迷, pp. 208-209.

  • AIDS, pp. 197.

    • 病毒
      • 無人可以免疫, pp. 213.
    • 症狀
      • 不明原因體重減輕, 痢疾症狀, 肺結核, pp. 211.
      • 當免疫系統完全被消滅後, 病人已經回天乏術了, pp. 219.
    • 潛伏期
      • 非洲: 2 ~ 5 年, pp. 219.
      • 西方: 可能達 10 年
    • 檢驗方式
      • 檢查血液中 T4/T8 免疫 T 細胞的比例, 若發現過低, 表示可能有 AIDS.
        • 因為 AIDS 病毒會針對 T4 細胞進行攻擊, T8 則不會, pp. 204.
      • 檢驗替代方案, 快篩法
        • Bangui Definition
          • 發燒不退超過一個月
          • 體重減輕 10%
          • 長時間下痢
          • 肺結核
          • 不斷復發的皰疹感染, pp. 230.
  • 腎異常出血熱 (漢他病毒 and 漢城病毒)

    • 病毒: 中國第二大流行病
    • 邪靈
    • 傳染途徑
      • 空氣傳染, 只是走進去就會感染. 穀倉的空氣中, 充滿了病毒
        • 鄉村型: 漢他病毒
        • 都市型: 漢城病毒
      • 只是灰塵也會傳染
    • 儲主
      • 老鼠
    • 症狀
      • Step 1: 三週後, 發燒, 發抖, 肌肉痠痛
      • Step 2: 停止排尿
  • 克里米亞剛果熱, pp. 387.

    • 病毒: 巴尼亞病毒的一種 (Bunya Virus)
    • 儲主
      • 沙漠中常見的硬蝨, 在非洲幾乎所有的動物都有抗體, pp. 363.
    • 症狀
      • 超級頭痛, 有人形容這是死亡的痛
      • 肌肉痠痛
      • 寒冷 (無法自己)
      • 鼻子大量出血, 打開肚皮 發現所有器官都在出血
        • 血小板含量低於正常值 (1/20), 只有一萬, pp. 400.
        • 血壓超低: 收縮壓 => 90, 舒張壓 => 60
    • 治療
      • 克雷抗病毒素, pp. 393.
  • C 型肝炎, pp. 380.

    • 病毒
    • 傳染途徑
      • 透過血液感染, 共用針頭
    • 潛伏期
      • 10 年, 慢慢摧毀你的肝臟
    • 症狀
      • 肚子會腫起來, 然後大量出血, pp, 380.
    • 疫苗
      • 1992 年代就已經有 C 肝試劑, 可以解救無數的人. 但是因為有美國專利, 一劑需要 20 美元. 沒錢的人只有等死, pp. 382.


疾病管制的 SOP

  • 到達拉薩熱流行區域, 我們應該做什麼事情?

    • Step 1: 地區資料觀察
      • 收集儲主的分布情況與密度 (拉薩熱的儲主是樹鼠)
        • Y: 數量, X: 老鼠的總類
      • 每戶人家老鼠的數量
        • Y: 數量, X: 每戶人家 (地理位置)
    • Step 2: 檢查帶原情況
      • 檢查老鼠帶原情況

醫學常識

  • 如何快速檢驗捐血者與受血者是否 match? , pp. 266.
    • 程序
      • 將「捐血者」的血液滴入「受血者」的血清, 觀察是否有凝血現象
        • If Yes: 不匹配

心得

我必須嚴厲地說, Joseph B. McCormick 的這本書寫得沒有比一生的競爭對手 C. J. Peter 的 「病毒最前線」好. 雖然實習醫生總是希望有一天有自己上場的機會, 但是字裡行間, 實在是出現太多次興奮的字眼, 透露出不食人間煙火, 別人痛苦求生自己卻暗自欣喜的心情 (see pp. 174, 188, 306, 332 and 338.) 我實在不喜歡這種不成熟的文章. 雖然, 有許多部分要由另一位共同作者 Susan Fisher-Hoch 應該貢獻頗多這種觀念, 但 McCormick 身為她的指導者, 我覺得難辭其咎. 相對於 C. J. Peter 找人幫忙寫出來的書, 則一致多了.

全書有兩位共同作者. 但是我在閱讀的過程中, 一直搞不清楚到底是誰寫的. 除非你仔細地閱讀 比對 前後內文, 你才會發生這是誰的故事. 例如 pp. 283 我就始終搞不清楚 「我」是指 Susan 還是 McCormick.  問題在於整合不良. 一下子是講克里米亞剛果熱 (see pp. 363) 然後開始講 C 型肝炎 (see pp. 380), 我們都以為克里米亞剛果熱已經講完了. 結果後面又來克里米亞剛果熱的精采大結局 (pp. 386). 而問題是兩位作者寫作風格, 經驗不同, 造成了這本書在結構上的困難. 心智成熟度 McCormick 比 Susan 成穩多了, 內文也較具可看性. 我從 McCormick 的字裡行間, 看出他是一位有遠見 有野心 的優秀人物. 在此, 我特別列出他寫的章節為 第 1-13, 17-21, 26, 28, 30-31, 33 和 35 (see Figs. 1, 2 and 3 for detail). 而對於 Susan, 我認為只有「席巴威瑪的珍妮桑德斯」這一章節, 描述的拉薩熱最為精彩, 除非你對 「拉薩熱」 或「克里米亞剛果熱 」有興趣. 否則, 我實在不推薦這本書.

Susan 待在英國, 嫌英國的設備不好 (see pp. 193-195), 後來終於到美國疾病管制局後, 數年又說 CDC 日趨政治化 (see pp. 376), 我不喜歡這個女人. 文中許多論述我都覺得欠缺嚴謹. 例如:
  • 手抱著「借來的孩子」向你乞討 (pp. 376) ==> Jing: 證明在哪裡?
  • 前面講英國不好, 現在講美國不好, pp. 195 and 376 ==> Jing: xx00
  • Jing: 雖然 MiCormick 成功地用 「雷巴抗病毒素」治癒拉薩熱的病患. 但文中完全沒有提到抗病毒素的機轉以及發明人的事蹟, pp. 372  你只是醫生, 用人家的藥治療病人. 很棒, 但是你不可以不提這個藥物的發明人.
  • 「他們的表情與言語, 看得出來他們嚴重智障.  令我們懷疑這些偏遠地區牧場的人似乎有近親通婚行為」, pp. 370 ==> Jing: 我覺得妳在書裡寫這東西, 應該要更加謹慎.
  • 「事實上, 中國政府與前蘇聯一直對出血熱病研究很感興趣, 不見得是要嘉惠人類, 據傳, 他們是想將這些病毒發展成致命的生化武器」, pp. 363 ==> Jing: 我覺得在這本書寫這個只能凸顯出作者的幼稚與偏見, 她難道不知道美國陸軍也在搞這個東西嗎?去看看 C. J. Peter 寫的書吧.
  • 外科很少用腦子, 只用刀子, pp. 169 ==> Jing: 這又是偏見 ...

本書有部分章節出現西方人典型的傲慢與自以為是的看法, 例如講到共用針頭 (see. 385), 只講原因, 但不提為什麼非洲人沒錢買針頭. 在貧窮落後的地方尋找「可口可樂」(see pp. 399) 可口可樂.
.
我不想把我的時間花再一一列舉 Susan 的問題. 我要說本書的推薦人可能忽略了我看到的面向.



Fig. 1. Index (1/3).

Fig. 1.2  Index (2/3)

Fig. 1.3. Index.



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